Spanish Questionnaire - Allen Carr's Easyway

NOTA IMPORTANTE para los clientes que reservan una plaza gratuita en un seminario a través de un esquema del ayuntamiento.

Además del formulario habitual de evaluación previa al seminario, por favor complete también este breve formulario de Registro del NHS presionando el botón “Siguiente” a continuación.

Esto debe completarse antes de que se pueda confirmar su plaza en el seminario.

Cómo utilizaremos su información.

Usaremos su información únicamente para gestionar sus citas y proporcionar servicios relacionados con sus necesidades de salud.
Los datos anonimizados se utilizarán para el análisis de tendencias generales de salud y con fines de evaluación, publicación e investigación.
Su información personal y resultados se mantendrán seguros y confidenciales. Todos los datos se almacenarán de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos.

Nombre(Required)

First Last

Fumas únicamente, fumas y vapeas, o solo vapeas?(Required)

Fumas únicamente o fumas y vapeas(Required)

Email(Required)

Fecha de nacimiento(Required)

Dirección

Street Address Address Line 2 City County / State / Region ZIP / Postal Code Country

Etnicidad(Required)

Religión(Required)

Estado civil(Required)

Categoría de empleo(Required)

Categoría de empleo Thurrock(Required)

Categoría de empleo – Otra(Required)

¿Recibes algún tipo de ayuda o beneficio?(Required)

Por favor, indique los beneficios de los que es beneficiario.(Required)

GP / Consulta médica(Required)

Name of GP and address

¿Estás embarazada?(Required)

Orientación Sexual(Required)

Identidad de género(Required)

¿Paga por las recetas médicas?(Required)

Por favor, complete el formulario del NHS